Solicitud de adhesión al seguro multirriesgo para caballos suscrito por el Colegio Oficial de Veterinarios de Madrid con ASEFA, S.A. Seguros y Reaseguros.


INFORMACIÓN TELEFÓNICA: 902 100 235


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Propietario del caballo:

Nombre Código Postal
Apellidos Provincia
Domicilio Teléfono
Población N.I.F
Fecha de nacimiento Profesión


Datos del caballo:

Nº Identificación electrónica (Microchip)
Opción elegida
A B C
 
Raza del Caballo:
Nombre
Fecha de nacimiento
Valor actual
Tipo de Animal:  
Yegua
Semental
Potro
Caballo Entero
Caballo Castrado
 
Uso del Animal:  
Paseo
Salto
Doma
Otros 
 
Destinado a Alquiler: No  


Datos Bancarios (TOTALMENTE IMPRESCINDIBLES)

Titular de la Cuenta
Banco o Caja
Dirección
Población
Nº de Cuenta (20 dígitos bancarios)



Indique los siguientes datos:
Veterinario
Colegiado nº
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