Club Español del American Staffordshire Terrier
Solicitud de adhesión al Seguro Colectivo de Responsabilidad Civil para perros.


INFORMACIÓN TELEFÓNICA: 902 100 235

Propietario del perro:

Nombre Apellidos
Domicilio Población
Código Postal Provincia
Teléfono N.I.F
Fecha de nacimiento Profesión
E-mail  


Datos de/los perro/s:
1º PERRO  
Nº Identificación electrónica (Microchip)
Opción elegida
A B C D
Nombre del perro
Raza
¿Uso para caza? No
Fecha de Nacimiento del Perro
Período de Pago para opción D Mensual Anual
   
2º PERRO  
Nº Identificación electrónica (Microchip)
Opción elegida
A B C D
Nombre del perro
Raza
¿Uso para caza? No
Fecha de Nacimiento del Perro
Período de Pago para opción D Mensual Anual


Datos Bancarios (TOTALMENTE IMPRESCINDIBLES)

Titular de la Cuenta
Banco o Caja
Dirección
Población
Nº de Cuenta (20 dígitos bancarios)



Indique los siguientes datos:
Nombre del Veterinario
Clínica Veterinaria
Socio A.V.E.P.A. nº
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