Solicitud de adhesión al Seguro Colectivo de Responsabilidad Civil para perros suscrito por el Colegio Oficial de Veterinarios de Madrid con ASEFA, S.A. Seguros y Reaseguros.

INFORMACIÓN TELEFÓNICA: 902 100 235

Propietario del perro:

Nombre Apellidos
Domicilio Población
Código Postal Provincia
Teléfono N.I.F
Fecha de nacimiento Profesión
E-mail  


Datos de/los perro/s:

1º PERRO  
Nº Identificación electrónica (Microchip)
Opción elegida
A B C D
Nombre del perro
Raza
¿Uso para caza mayor? No
Fecha de Nacimiento del Perro
Período de Pago para opción D Mensual Anual
   
2º PERRO  
Nº Identificación electrónica (Microchip)
Opción elegida
A B C D
Nombre del perro
Raza
¿Uso para caza mayor? No
Fecha de Nacimiento del Perro
Período de Pago para opción D Mensual Anual

¿Cómo nos ha conocido?

Datos Bancarios (TOTALMENTE IMPRESCINDIBLES)

Titular de la Cuenta
Banco o Caja
Dirección
Población
Nº de Cuenta (20 dígitos bancarios)



Indique el nombre de su Veterinario y la Clínica:
Nombre Veterinario
Clínica Veterinaria
Código Veterinario
Nota: Todas las solicitudes de seguro entrarán en vigor a partir del siguiente día hábil a la recepción en nuestras oficinas, excepto las recibidas los viernes, sábados o domingos, que su fecha de alta será el segundo día hábil.

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