PROPOSAL OF ADHESION TO THE COLLECTIVE INSURANCE OF COMBINED CIVIL LIABILITY FOR DOGS SUBSCRIBED BY COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE MADRID WITH ASEFA, S.A. Seguros y Reaseguros.

TELEPHONE INFORMATION: 902 100 235

Owner of dog:

First name C.P.
Surname Province
Address Telephone
Town N.I.F
Date of birth Profession


Details of dog/s:

FIRST DOG  
Microchip Identification Number (Microchip)
Option Chosen
A B C D
Breed
Name of dog
Date of birth
Pay method of option D Month Annual
   
SECOND DOG  
Microchip Identification Number (Microchip)
Option Chosen
A B C D
Breed
Name of dog
Date of birth
Pay method of option D Month Annual


Bank Details (MUST BE COMPLETED)

Account Holder
Bank
Address
Town
Account Number
(XXXX/XXXX/XX/XXXXXXXXXX)

The undersigned declares under his/her own responsability that the dog or reference for which the insurance cover is requested complies with all sanitary requisites as required by current legislation and is not over twelve years of age at this date.
Name of Clinic
Number of colegiated
   
Nota: Todas las solicitudes de seguro entrarán en vigor a partir del siguiente día hábil a la recepción en nuestras oficinas, excepto las recibidas los viernes, sábados o domingos, que su fecha de alta será el segundo día hábil.

Haciendo click en el botón "Enviar" usted presta su consentimiento y se da por informado de que los datos que nos facilita pasan a formar parte de un fichero de datos automatizado del cual es titular "Kalibo Correduría de Seguros, S.L." estando amparados por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Para más información acerca del tratamiento, uso y almacenamiento de sus datos personales puede acceder a nuestra Política de Privacidad.